¿Realmente ayudan los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer?

James M. Ellison, MD, MPH, Centro Swank para el cuidado de la memoria y la consulta geriátrica, ChristianaCare
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Este artículo explora los pros y los contras de los medicamentos aprobados actualmente para la enfermedad de Alzheimer.

Actualmente se está realizando investigación con más de 100 medicamentos para su uso en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes, las familias y los médicos esperan ansiosamente la disponibilidad de ingredientes que controlen de manera más eficaz los síntomas de esta demencia, que es la más común. Aún más emocionante, los médicos esperan medicamentos que detengan el progreso del deterioro cognitivo o incluso que reviertan el proceso destructivo que impide las funciones cognitivas y que, en última instancia, aniquila las células cerebrales.

Mientras los médicos esperan la llegada de nuevos tratamientos, en la actualidad tienen acceso a dos clases de medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Estos medicamentos ampliamente utilizados han provocado controversias entre quienes los consideran herramientas de tratamiento valiosas y quienes los consideran peligrosos y costosos. Veamos los pros y los contras de estos medicamentos desde un punto de vista práctico y basado sobre la evidencia. Los "potenciadores cognitivos" aprobados por la FDA se dividen en dos clases.

Inhibidores de colinesterasa

Donepezil (Aricept), rivastigmina (Exelon) y galantamina (Razadyne) son inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa. Funcionan disminuyendo la degradación normal del cerebro, del neurotransmisor llamado acetilcolina, una sustancia importante en la transformación del pensamiento y la experiencia en recuerdos recuperables, un milagro tan normal para nosotros que podemos darlo por sentado a menos que hayamos visto el caos que resulta de su interrupción. Cada uno de estos medicamentos está disponible de forma genérica. Aunque esto limita su costo, los copagos asociados bajo algunos planes de seguro médico pueden representar una carga significativa.

El donepezilo y rivastigmina han sido aprobados para la enfermedad de Alzheimer leve, moderada y grave. La galantamina está aprobada para las etapas leves y moderadas de la enfermedad. El donepezilo también está disponible en una píldora nueva y una dosis relativamente más alta, y la rivastigmina es la única disponible todavía mediante un sistema de administración vía parche cutáneo, adecuado para su uso por pacientes más susceptibles a un parche que a una píldora, o que no pueden tolerar los efectos secundarios gastrointestinales. de esta clase de fármacos. Estos medicamentos tienen en común varios otros efectos secundarios que pueden ser clínicamente significativos: interrupción del sueño, mayor riesgo de hemorragia y disminución de la frecuencia cardíaca hasta el punto de un peligro potencial de sufrir desmayo o alteración del ritmo cardíaco.

Memantina

La otra clase de potenciadores cognitivos aprobados para el tratamiento del Alzheimer contiene un miembro solitario, memantina (Namenda). El mecanismo de acción único de la memantina implica potenciar o mejorar la sensibilidad del cerebro de un importante neurotransmisor de aminoácidos excitadores, llamado glutamato. El glutamato juega un papel clave en la unión de las células cerebrales que deben colaborar para formar una memoria específica. El glutamato también juega un papel más siniestro en el cerebro, contribuyendo al proceso de destrucción de neuronas llamado apoptosis (muerte celular programada). La memantina está aprobada para las etapas media y tardía de la enfermedad de Alzheimer y, a menudo, se combina con un inhibidor de la colinesterasa una vez que el paciente pasa de la etapa inicial. Los efectos secundarios de la memantina suelen ser mínimos, aunque en ocasiones la memantina puede intensificar o iniciar confusión, agitación, estreñimiento o dolor de cabeza.

Pros y contras

La eficacia de estos medicamentos parece ser modesta pero significativa para una gran cantidad de pacientes que pueden tolerar sus efectos secundarios. En promedio, los potenciadores cognitivos retrasan durante seis meses o más la invasión de la enfermedad de Alzheimer en múltiples áreas de funcionamiento. Algunos pacientes se benefician por más tiempo, pero otros por períodos más cortos. Se ha demostrado que estos medicamentos facilitan el razonamiento, mejoran el desempeño de las actividades de la vida diaria, contribuyen al manejo de algunas alteraciones conductuales no cognitivas y reducen la carga del cuidado en un promedio de aproximadamente una hora por día.

Los críticos de estos medicamentos señalan que sus efectos difieren de los del placebo (medicamento inerte) solo en unos pocos puntos en escalas que incluyen muchos puntos. También critican el potencial de los inhibidores de la colinesterasa para inducir efectos secundarios incomodos o angustiantes, como diarrea intensa o desmayos. Un enfoque práctico para el uso de estos medicamentos requiere una reevaluación periódica de sus efectos secundarios y beneficios.

Muchos médicos creen que los potenciadores cognitivos continúan desempeñando un papel útil al final del curso de la enfermedad de Alzheimer. Citan estudios que muestran que puede ocurrir un deterioro clínico significativo incluso después de la suspensión durante una etapa tardía de la demencia. En algunos casos, sin embargo, es apropiado suspender estos medicamentos, particularmente cuando los efectos secundarios han excedido la tolerabilidad o el deterioro funcional del paciente ha avanzado a un nivel muy severo. Los efectos secundarios disminuirán rápidamente después de la interrupción, pero los beneficios clínicos también se desvanecerán tan solo seis semanas después de la suspensión. Excepto cuando sea médicamente necesaria una interrupción abrupta, es aconsejable reducir gradualmente los inhibidores de la colinesterasa y la memantina en lugar de interrumpirlos repentinamente. En todos los casos, la familia y los proveedores de atención deben esforzarse por considerar cuál sería la elección del paciente, incluso cuando el paciente ya no pueda expresar esa elección.

En el horizonte

Al entrar en la década de 2020, se propondrá un nuevo grupo de medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. A diferencia de sus predecesores, estos se consideran medicamentos "modificadores de la enfermedad" capaces de alterar el curso de la progresión de la enfermedad de Alzheimer. El primero de ellos, es aducanumab, que actualmente está siendo considerado por la FDA para su prescripción en el tratamiento de la EA, es un anticuerpo monoclonal que se ha demostrado que reduce la carga de amiloide cerebral al mismo tiempo que retrasa el deterioro de las medidas de la función cognitiva. Otros medicamentos con mecanismos similares y diferentes le seguirán. Queda por determinarse la importancia clínica de estos nuevos medicamentos, así como la magnitud de sus efectos adversos.

Resumen

Los esfuerzos sobresalientes de muchos investigadores han dejado en claro que los medicamentos son solo una parte del cuidado o atención exitosa para los pacientes con enfermedad de Alzheimer. La educación del paciente y la familia, el apoyo de los cuidadores, la evaluación médica atenta para reducir las fuentes adicionales de perturbación o angustia, el uso de recursos como los programas de cuidado diurno para adultos y las evaluaciones e intervenciones del comportamiento contribuyen a la atención exitosa de las personas que padecen demencia. Con el tiempo, existen muchas razones para esperar medicamentos de gran eficacia para mejorar nuestros otros componentes de tratamiento. Hasta que eso ocurra, los potenciadores cognitivos actualmente disponibles continúan desempeñando un papel útil en la optimización de la atención.

Acerca del Autor

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James M. Ellison, MD, MPH

Psiquiatra Geriátrico

James Ellison, MD recibió su diploma médico de la UCSF en el año 1978 y se formó como psiquiatra en el Hospital General de Massachusetts (1979-1982). También recibió su MPH de la escuela de salud pública de la universidad de Harvard (1993).


Disponible solo en inglés

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