¿Qué cubre el Medicare (seguro de cuidado médico)?

Este artículo explora lo que cubre Medicare, más una nota especial sobre la atención a largo plazo y la vida asistida.

A lo largo de los años, desde el inicio de Medicare, este ha crecido y se ha transformado tantas veces que, ocasionalmente, es una buena idea revisar lo que cubre, así como lo que no cubre.

Medicare: parte por parte

Medicare viene en cuatro partes: partes A, B, C y D.

Parte A: Hospitalización

Cuando usted tiene la Parte A y esté hospitalizado, el hospital facturará el costo a la Parte A de Medicare para cubrir su estadía y los procedimientos médicamente necesarios. Además, la Parte A cubre los gastos de atención en un centro de enfermería especializada (pero no el cuidado a largo plazo), cuidado paliativo y terminal (hospice) y servicios de atención médica domiciliaria. Aunque hay algunas excepciones, la Parte A no tiene una prima o pago mensual.

Parte B: Servicios médicos necesarios y preventivos

Esto incluye los servicios o suministros necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una afección médica (como el Alzheimer u otra demencia) y atención médica para la prevención de enfermedades (como la vacuna contra la gripe o la mamografía), o para la detección en una etapa temprana. Mientras reciba estos servicios de un proveedor que acepte la asignación de Medicare, su Parte B cubrirá su solicitud. Algunos ejemplos de lo que cubre la Parte B son: servicios de ambulancia, equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés), servicios de salud mental, hospitalización parcial, obtención de una segunda opinión antes de la cirugía y costos limitados de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Hay una prima o costo mensual para la Parte B. La prima mensual estándar para la Parte B en 2019 es de $ 135.50. Para individuos y parejas con un ingreso bruto ajustado modificado más alto (arriba de $ 85,000 y $ 170,000 respectivamente), la prima o costo mensual se ajusta para incluir un monto de asignación mensual en proporción al ingreso.

Parte C: Planes de Medicare Advantage

Los planes de la Parte C son planes con “todo incluido” que generalmente combinan lo que las Partes A, B y D ofrecen por separado. No todos los proveedores aceptan los planes de la Parte C, por lo tanto, antes de inscribirse con uno en particular, asegúrese de saber cuáles proveedores están en la red aprobada. Sin embargo, a veces incluyen beneficios adicionales (como la cobertura del Alzheimer u otra condición relacionada con la demencia) que no se incluyen en las otras partes separadas, aunque tiene un costo adicional. La prima o costo mensual de la Parte C de Medicare varía según el plan.

Parte D: medicamentos recetados

La Parte D es una buena opción si no tiene beneficios de medicamentos recetados a través de un seguro comercial. Si necesita cobertura de medicamentos, puede encontrar información sobre cada plan de medicamentos de la Parte D en: www.medicare.gov/drug-coverage-part-d. También puede enviar su inscripción en línea. Usted debe estar inscrito previamente en la Parte A o B para poder inscribirse en la Parte D. Las primas o pagos mensuales varían para los planes de la Parte D. No todos los planes tienen medicamentos relacionados con el Alzheimer en su recetario o formulario, así que asegúrese de averiguar el recetario del plan a fondo antes de inscribirse.

Es importante conocer que Medicare no cubre el 100% de ninguna solicitud médica. Por lo general, cuando visita a su médico o está en el hospital, habrá un 20% de la factura que no está cubierto por Medicare. Es por eso, que es importante tener los planes suplementarios de Medicare. Sin un plan suplementario u otro seguro comercial, se le facturará el 20% restante después de usar Medicare. Con Medicare y un plan suplementario, (también conocido como "Medigap"), tendrá una cobertura más completa y menos gastos de su bolsillo que al tener únicamente Medicare. Si tiene un plan comercial a través de un empleador actual o previo, por lo general no es necesario inscribirse en un plan suplementario.

Los planes suplementarios varían en precio, ya que el nivel de cobertura varía. Para encontrar un plan suplementario en su área, visite www.medicare.gov/supplements-other-insurance.

Una nota sobre el cuidado a largo plazo y la vida asistida

Como se indicó anteriormente, Medicare tiene un beneficio para la atención en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). El beneficio se limita a la atención de SNF luego de una hospitalización y que requiera atención para un servicio especializado como enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla. Cuando alguien con Medicare sufre una caída y se rompe una cadera y necesita cirugía, a menudo va a un SNF después de la hospitalización para recibir algunos o todos los servicios especializados y mencionados anteriormente. Este es un servicio que cubre Medicare. Medicare cubre los primeros 20 días al 100%, y de ahí hacia adelante, los días 21 al 100 están cubiertos menos un copago diario, lo cual es otra razón para tener un plan suplementario.

Lo que no está cubierto por Medicare es la atención en un centro de vida asistida y la atención de enfermería a largo plazo. Esto incluye cuando alguien con Alzheimer u otra demencia ha llegado al punto de necesitar mudarse a un centro de vivienda asistida o está aún más deteriorado y necesita vivir en una instalación segura para pacientes con Alzheimer. Estos servicios se consideran custodios, y no están cubiertos por Medicare.

Medicare y usted: El manual

Cada año, Medicare publica un manual llamado "Medicare y usted" que explica con gran detalle la información de Medicare. Puede descargarlo de forma gratuita a un lector electrónico o recibirlo por correo. Encuéntralo en: www.medicare.gov/forms-help-resources/medicare-you-handbook/download-medicare-you-in-different-formats

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