Serie de cirugías de glaucoma: dispositivos de drenaje con derivación de conducto

Este artículo explora los riesgos, beneficios y posibles complicaciones de la cirugía de derivación de conducto como un tratamiento para el glaucoma.

Muchas personas con glaucoma pueden controlar con éxito la presión ocular y prevenir la pérdida de la visión durante años e incluso décadas mediante el uso de medicamentos recetados. Sin embargo, si las gotas para los ojos y otros medicamentos resultan ineficaces, o si el paciente no puede tolerar los efectos secundarios de los medicamentos, el médico puede recomendar la cirugía.

Un tipo de cirugía de glaucoma con incisión utiliza una derivación de conducto, que es un dispositivo flexible de drenaje para glaucoma que se implanta en el ojo para desviar el humor acuoso (el líquido dentro del ojo) desde el interior del ojo a un depósito externo.

La válvula Ahmed para glaucoma es un tipo de implante de drenaje para glaucoma de uso común hecho de silicona o polipropileno, un material que no se descompone en el cuerpo. Todo el implante está protegido con la propia cubierta externa del glóbulo ocular.

La derivación de la válvula Ahmed en sí tiene la forma de un ratón de computadora en miniatura con un tubo o conducto al final. La porción del tubo ingresa en la parte frontal del ojo, o cámara anterior, mientras que el resto del implante se asienta en la superficie del globo ocular debajo de la conjuntiva y está cubierto por el párpado. El líquido que se acumula es luego absorbido por las propias venas del ojo y transportado fuera de la cavidad ocular.

El procedimiento de implante de la válvula Ahmed se realiza como cirugía ambulatoria.

Video: Descripción general del tratamiento para el glaucoma

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¿Quién es un candidato para la cirugía de derivación de conducto de glaucoma?

Tradicionalmente, las derivaciones de conducto se usaban para controlar la presión ocular en pacientes en los que la cirugía ocular tradicional para aliviar la presión de fluido (trabeculectomía) había fallado previamente, o en pacientes que habían tenido cirugías previas o traumatismos que causaron cicatrices sustanciales de la conjuntiva. Las derivaciones de conducto también han tenido éxito en el control de la presión ocular en otros tipos de glaucoma, como el glaucoma asociado con uveítis o inflamación, glaucoma neovascular (asociado con diabetes u otras enfermedades vasculares oculares), glaucoma pediátrico, glaucoma traumático y otros.

Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (el estudio del conducto versus trabeculectomía o TVT, por sus siglas en inglés) en pacientes que se habían sometido a una cirugía previa, que incluía trabeculectomía o cirugía de cataratas. Esos resultados mostraron que después de cinco años, la cirugía de derivación de conducto tuvo un mayor margen de éxito en comparación con la trabeculectomía, con reducciones similares en la presión ocular y en la necesidad de medicamentos complementarios para el glaucoma.

En los últimos años, algunos cirujanos están usando conductos de derivación o dispositivos de drenaje para glaucoma como cirugía de primera línea y renunciando a la trabeculectomía estándar como primera opción de cirugía. Generalmente, se cree que la trabeculectomía reduce la presión ocular en mayor medida que la cirugía de derivación de conducto, pero existen mayores riesgos. Para sopesar estos factores, actualmente hay un ensayo en curso que compara la derivación de conducto con la trabeculectomía en pacientes que no se han sometido a una cirugía ocular previa (Estudio PTVT: Estudio de conducto primario versus trabeculectomía; este pendiente a los resultados). La derivación de conducto, su costo lo cubre Medicare y la mayoría de los planes de seguro.

Válvulas y derivaciones de conducto

Una "válvula" es un tipo de derivación de conducto que se puede implantar durante la cirugía de derivación de conducto. Hay varios tipos de derivaciones de conducto disponibles y, por lo general, la derivación de conducto se elige con base en su situación específica y la preferencia del cirujano. La válvula Ahmed para glaucoma es el tipo de derivación más utilizada.

La función de la válvula de un dispositivo de drenaje de glaucoma limita el flujo de líquido ocular en una dirección, lo que pone en teoría un límite a qué tan bajo puede caer la presión ocular. Sin embargo, en muchos pacientes, aún se requieren medicamentos suplementarios para el glaucoma, como gotas para los ojos, después del implante de una válvula de Ahmed para mantener la presión ocular dentro de un rango normal.

A veces, la derivación del conducto no está conectada a una válvula (por ejemplo, las derivaciones Baerveldt o Molteno). En este caso, deben producirse algunas cicatrices inicialmente antes de que se abra el conducto; de lo contrario, la presión ocular será demasiado baja. El conducto se abre cuando una sutura especial que el cirujano usó para atar el conducto se disuelve con el tiempo, u otro tipo de sutura que el cirujano quitará aproximadamente en 4 a 6 semanas después de la cirugía en el consultorio. El riesgo de que la presión ocular baje demasiado, aunque es poco común, es algo mayor con estos dispositivos que con la válvula Ahmed, pero las derivaciones de conducto sin válvula a veces funcionan mejor para lograr una presión ocular más baja.

Video: Derivaciones de conducto para glaucoma

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Comparaciones: Dispositivo Ahmed versus conducto Baerveldt

Debido a que las diversas derivaciones de conducto tienen diferentes tamaños, características y técnicas quirúrgicas asociadas con ellas, la decisión de cual implante de derivación de conducto se utilizará depende de su situación particular y de las preferencias de su cirujano.

Se han realizado dos ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos que examinaron el dispositivo de Ahmed (con válvula) versus la derivación Baerveldt (sin válvula). El estudio de comparación entre Ahmed y Baerveldt (ABC, por sus siglas en inglés) demostró que ambos tipos de derivaciones de conducto tenían un éxito quirúrgico similar a los 5 años. El Baerveldt resultó en una mayor disminución de la presión ocular, pero se presentaron más complicaciones tempranas y graves asociadas con el Baerveldt en comparación con la válvula Ahmed.

El estudio Ahmed versus Baerveldt (AVB, por sus siglas en inglés), un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional, demostró que ambos dispositivos eran efectivos para reducir la presión ocular, pero el grupo Baerveldt presentó una tasa de fallas más baja y requirió menos medicamentos para el glaucoma con presiones oculares más bajas después de cinco años. Sin embargo, el grupo de Baerveldt presentó complicaciones más graves asociadas con la presión ocular demasiado baja (similar a los hallazgos del estudio ABC).

Beneficios, riesgos y posibles complicaciones

La gran mayoría de los procedimientos de derivación de conducto tienen éxito y previenen la progresión a la ceguera que puede ocurrir con el glaucoma. No obstante, es importante que comprenda los riesgos y beneficios antes de elegir una cirugía de derivación de conducto. Cualquiera de las complicaciones descritas a continuación puede ocurrir incluso con las mejores técnicas quirúrgicas. La gran mayoría de las complicaciones son de corta duración o pueden solucionarse, mientras que las complicaciones graves son mucho más infrecuentes.

• Infección
  
  Como medida de precaución, los oftalmólogos administran antibióticos durante y después de la cirugía además de practicar la técnica de esterilización. Sin embargo, y en muy raras ocasiones, la infección dentro del ojo ocurre de todos modos. Esto puede ser un problema muy grave y puede poner en peligro la visión. Con la cirugía de derivación de conducto, la infección puede ocurrir meses o años después de la operación real, y a veces requiere la extracción de la derivación. Su oftalmólogo puede hablar con usted sobre cómo prevenir infecciones tardías de esta clase. Pídale a su oftalmólogo que le revise el ojo de inmediato si hay algún signo de infección.
   
• Falla de la derivación del conducto
  
  Cualquier procedimiento de derivación de conducto puede fallar, con el tiempo, debido a la tendencia de sanación natural del ojo. Su cuerpo está reaccionando a un "objeto extraño", como es la derivación de conducto y además las cicatrices alrededor de la placa no son infrecuentes. Como resultado, es posible que deba reanudar el uso de los medicamentos para el glaucoma en el futuro, o incluso poco después de la cirugía. De hecho, a veces se requiere una nueva cirugía. Por otra parte, a veces las derivaciones de conducto, especialmente los implantes sin válvula pueden provocar una presión ocular demasiado baja o hipotonía. Algunos pacientes con hipotonía tendrán problemas de visión. A veces, el conducto tendrá que revisarse o extraerse si persiste la hipotonía.
   
• Complicaciones poco frecuentes o inhabituales
  
  Las complicaciones poco frecuentes o inhabituales incluyen sangrado dentro del ojo; acumulación de líquido detrás de la retina (desprendimiento de coroides, que no es lo mismo que desprendimiento de retina); visión doble con algunos tipos de implantes; complicaciones relacionadas con el conducto; e infección, como se mencionó anteriormente. El sangrado dentro del ojo puede ser una complicación muy grave; por esta razón, algunos cirujanos le pedirán que suspenda todos los medicamentos anticoagulantes durante al menos una semana antes de la cirugía. Asegúrese de preguntarle a su médico general si esto es aceptable. De lo contrario, se debe realizar una conversación entre el oftalmólogo y el médico general antes de la cirugía.

Además, y a pesar de la cirugía exitosa, su visión puede empeorar debido a los continuos cambios degenerativos en el ojo. Las cataratas pueden acelerarse con cualquiera de estas cirugías. Afortunadamente, las cataratas son relativamente fáciles de corregir quirúrgicamente.