Serie de cirugías de glaucoma: cirugías mínimamente invasivas de glaucoma (MIGS)

Yvonne Ou, MD
Universidad de California, San Francisco, UCSF Medical Center

Una de las nuevas e interesantes perspectivas en el tratamiento del glaucoma se llama MIGS, o cirugías mínimamente invasivas de glaucoma. Estos procedimientos son interesantes desde la perspectiva del paciente porque generalmente son más seguros y con tiempos de recuperación más rápidos.

¿Qué son los MIGS?

Antes de analizar los procedimientos específicos de MIGS, sería provechoso definir que constituye "MIGS". Existen bastantes definiciones de MIGS, pero la American Glaucoma Society, que es la mayor sociedad de especialistas de glaucoma en los Estados Unidos, proporciona los siguientes ejemplos de su definición práctica:

  • La PIO, o presión intraocular, debe reducirse mejorando el flujo de líquido que sale del ojo. Este es el mismo mecanismo utilizado por las cirugías de glaucoma tradicionales, como la trabeculectomía o las cirugías de derivación de conducto.
  • El dispositivo o procedimiento puede realizarse desde adentro del ojo (ab-interno) o fuera del ojo (ab-externo). Como ejemplo, tanto la trabeculectomía como los procedimientos de derivación de conducto se realizan desde fuera del ojo, o de un modo externo. Los procedimientos MIGS que utilizan un enfoque desde el interior del ojo se describen a continuación en las secciones iStent, Trabectome, Cypass y Xen.
  • Debe haber una manipulación quirúrgica limitada de la esclerótica, que es la pared blanca y gruesa del ojo. La trabeculectomía implica un corte bastante extenso de la esclerótica, y eso incluye la trabeculectomía modificada con las cirugías de derivación Ex-PRESS.
  • Las MIGS deben tener poca manipulación de la conjuntiva, que es la capa transparente más externa del ojo. Por el contrario, los procedimientos que no son MIGS, como la trabeculectomía y los procedimientos de derivación de conducto, implican manipulación al cortar extensamente en la conjuntiva.

Al cumplir con estos criterios, los procedimientos MIGS no excluyen la posibilidad de futuros enfoques quirúrgicos más tradicionales, como la trabeculectomía o la cirugía de derivación de conducto.

Ha habido una gran cantidad de sumarios, presentaciones y artículos en los últimos años que detallan el uso de los procedimientos MIGS. Sin embargo, aún existe una falta de consenso absoluto, incluso entre los ensayos clínicos, sobre qué constituye un dispositivo MIGS, cuáles pacientes son los más indicados para estos procedimientos, cuál dispositivo MIGS es el mejor para usar en cualquier paciente en particular, y qué constituye un éxito quirúrgico. El propósito de este artículo no es proporcionar una lista exhaustiva o total, ni detallar todos los procedimientos MIGS que han sido aprobados y de los que están en desarrollo para su aprobación por la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos), sino brindar a los pacientes una descripción general de los procedimientos MIGS y sugerir algunas preguntas que deseará consultar con su oftalmólogo para saber si un procedimiento MIGS es adecuado para usted.

Nivel de seguridad

En general, los procedimientos MIGS han sido considerados más seguros que nuestra trabeculectomía tradicional o las cirugías de derivación de conducto. Esto se debe a que no tienen algunas de las complicaciones asociadas (o tienen menos riesgo) con la trabeculectomía y los procedimientos de derivación de conducto, como son la presión ocular demasiado baja (hipotonía) y la infección de la ampolla de filtración. Sin embargo, los médicos aún no tienen datos sobre su seguridad o efectividad a largo plazo. Actualmente, tampoco hay ensayos clínicos aleatorizados completos que comparen los procedimientos MIGS con el procedimiento "estándar más alto" de la trabeculectomía.

Menor tiempo de cirugía

Muchos de los procedimientos MIGS implican la implantación de pequeños dispositivos. Los procedimientos MIGS son generalmente más rápidos que la trabeculectomía y las cirugías de derivación de conducto, y puede ser muy importante para la seguridad del paciente un tiempo quirúrgico más corto. La mayoría de los procedimientos MIGS se combinan con la cirugía de cataratas, agregando un período corto de tiempo al procedimiento quirúrgico total. También es importante comprender este punto, ya que muchos ensayos clínicos compararán un procedimiento MIGS combinado con cirugía de cataratas a una cirugía solamente de cataratas. Y, de hecho, la cirugía solamente de cataratas ha demostrado reducir la presión ocular en un grado pequeño.

Reducción de la presión ocular

Por último, un punto importante es que, aunque la mayoría de los procedimientos MIGS son más seguros que la trabeculectomía, tampoco son tan efectivos para reducir la presión ocular. La presión ocular en la mayoría de los ensayos clínicos de MIGS suele estar en el rango mediano (aproximadamente 15 mmHg). Muchos oftalmólogos consideran que los procedimientos MIGS no son apropiados para pacientes que tienen glaucoma avanzado y por tanto necesitan presiones oculares mucho más bajas.

Trabectome

Para comenzar una discusión sobre algunos de los procedimientos MIGS actualmente aprobados por la FDA, se describirá el Trabectome (también llamado trabeculectomía ab-interno), que fue aprobado por la FDA en 2006. El Trabectome es un dispositivo de electro cauterización que elimina parte de la malla trabecular, exponiendo los conductos colectores de fluido fuera del ojo y reduciendo así la presión ocular. La malla trabecular forma parte del sistema de drenaje del ojo y, por lo general, el drenaje de fluido se ve afectado en los pacientes con glaucoma, lo que causa aumento de la presión ocular. El procedimiento de Trabectome es rápido y se puede combinar con la cirugía de cataratas. El grado de seguridad es bastante bueno, y la complicación más común después del procedimiento es algo de sangrado en la parte frontal o anterior del ojo. Esta complicación generalmente es muy limitada y se resuelve con bastante rapidez; sin embargo, pueden aparecer cicatrices en el área tratada, lo que limita la efectividad del método Trabectome. Además, como en la mayoría de los procedimientos MIGS, el efecto de reducción de la presión ocular esta restringido al rango mediano.

Hay otro procedimiento que es similar al Trabectome, pero utiliza un instrumento quirúrgico (sin electro cauterización) para extraer una tira o colgajo de la malla trabecular. El nombre del instrumento quirúrgico se llama Kahook Dual Blade – KDB (Gancho de doble cuchilla). Un análisis exhaustivo de todos los procedimientos MIGS está fuera del alcance de este artículo, pero menciono el ejemplo del KDB porque hay muchas maneras diferentes desarrolladas o en vía de desarrollo para eliminar el tejido enfermo de malla trabecular y mejorar el flujo de salida.

iStent

Recientemente, la FDA ha aprobado el uso del iStent, que es el dispositivo de implantación más pequeño aprobado para su uso en el cuerpo humano. Es un dispositivo de titanio que se implanta desde el interior del ojo (un procedimiento ab interno) en la malla trabecular para realizar un baipás y mejorar la secreción de líquido hacia afuera del ojo. Los iStents suelen implantarse durante la cirugía de cataratas y, en algunos casos, se implanta más de un iStent. Nuevamente, el beneficio del iStent es su alto grado de seguridad, pero su deficiencia es que no reduce la presión ocular en la misma proporción que la trabeculectomía. Al igual que con otros procedimientos MIGS, el iStent combinado con la cirugía de cataratas generalmente reduce la presión ocular a un rango mediano.

Cypass

Uno de los dispositivos MIGS aprobados más recientes es el Cypass, que es un micro stent a prueba de seguridad en un MRI (resonancia magnética nuclear) que facilita la secreción del líquido ocular para que fluya fuera del ojo a través de una región llamada el espacio superciliar. Al igual que el iStent, se implanta desde el interior del ojo (un procedimiento ab interno) y simultáneamente se realiza la cirugía de cataratas. El beneficio de Cypass es su alto grado de seguridad comparado a la cirugía tradicional, como la trabeculectomía, aunque todavía existe el riesgo de que la presión ocular sea demasiado baja (hipotonía). Sin embargo, esta bajísima presión ocular suele ser temporal. Al igual que con otros procedimientos MIGS, el Cypass combinado con la cirugía de cataratas generalmente reduce la presión ocular a un rango mediano.

Xen también es un dispositivo MIGS aprobado recientemente que utiliza un micro stent de gel para realizar una trabeculectomía de procedimiento ab interno. En la trabeculectomía tradicional, se hace un pequeño orificio en la superficie del ojo, y se corta una tira o colgajo sobre él para asegurarse de que no haya demasiado liquido fluyendo hacia fuera del ojo. En el caso del Xen, no es necesario hacer incisiones en la conjuntiva. En su lugar, el stent se coloca a través de la pared del ojo y debajo de la conjuntiva mediante un procedimiento ab interno menos invasivo. Sin embargo, los medicamentos anti-cicatrizantes que usamos con la trabeculectomía tradicional se siguen usando a menudo con el Xen, por lo que en este aspecto no hay ninguna ventaja del Xen sobre la trabeculectomía. Además, el Xen regularmente requiere más procedimientos postoperatorios realizados en la clínica porque aún se producen cicatrices.

Ensayos clínicos en curso

Hay muchos más dispositivos y procedimientos MIGS que están en ensayos clínicos en curso pero que aún no están aprobados por la FDA. Parece que el panorama para los pacientes con glaucoma está cambiando. El consenso general es que los procedimientos MIGS pueden ser apropiados para pacientes con glaucoma de tipo leve a moderado, que son intolerantes o incompatibles con el uso de colirios o gotas para disminuir la presión ocular, quienes no requieren necesariamente una presión ocular muy baja y que se están sometiendo a una cirugía de cataratas. Debido a que estos procedimientos son tan novedosos, es difícil predecir con exactitud dónde encuadrarán los MIGS en relación al contexto del tratamiento del glaucoma. No obstante, es un momento interesante para este campo ya que estas nuevas tecnologías se están desarrollando y llegando al mercado.

Preguntas para hacerle a su oftalmólogo

  • ¿Cuántos de estos procedimientos ha realizado?
  • Esta pregunta debe hacerse con el entendimiento de que estos procedimientos son muy nuevos. Si bien existe un período de aprendizaje para adoptar cualquier nueva técnica quirúrgica, los procedimientos MIGS están diseñados para ser rápidos y menos complicados en términos del número de pasos requeridos, además los oftalmólogos son muy habilidosos en la cirugía intraocular.
  • ¿Cuál es su experiencia personal con este procedimiento MIGS?
  • ¿Tiene algún interés o participación financiera en la compañía que fabrica el dispositivo MIGS o hay algún otro conflicto de su interés?
  • ¿Personalmente usted se sometería a este procedimiento o lo recomendaría que se lo realice un miembro de la familia?
Don't miss out.
Receive research updates, inspiring stories, and expert advice
Keep me informed about: *
Please select at least one.
You must select at least one disease category.
Please enter your first name.
Please enter your last name.