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Glaucoma y la importancia del sistema de drenaje ocular

Yvonne Ou, MD
Universidad de California, San Francisco, UCSF Medical Center

Medical illustration showing the  trabecular meshwork, the eye’s drainage system. Shows how  build-up of aqueous humor fluid puts pressure on optic nerve.  Illustration by Bob Morreale, courtesy of BrightFocus FoundationIllustration by Bob Morreale, courtesy of BrightFocus Foundation.

Pressure = Presión
Damage to the Optic Nerve = Daño al nervio óptico
Build Up of Aqueous Humor Fluid = Acumulación de líquido de humor acuoso
Trabecular Meshwork = Malla trabecular

El glaucoma es un conjunto de enfermedades oculares que pueden dañar el nervio óptico y provocar pérdida de visión y ceguera. En todas las formas de glaucoma, el estado del sistema de drenaje ocular, la malla trabecular, es importante. Conozca cómo se relaciona el sistema de drenaje ocular con el desarrollo y el tratamiento del glaucoma.

Los nuevos medicamentos que vienen en el horizonte pueden enfocarse directamente a la malla trabecular, lo cual es muy emocionante. Una nueva clase de medicamentos para el glaucoma sería una adición bienvenida, ya que algunos pacientes no responden a los medicamentos actuales.

Un ángulo muy importante

El "ángulo" al que se hace referencia aquí es el ángulo entre el iris, que forma la parte coloreada del ojo, y la córnea, que es la “ventana” transparente en la parte anterior o frontal del ojo. Cuando el ángulo está abierto, su oftalmólogo puede ver la mayor parte, si no todo su sistema de drenaje ocular mediante el uso de una lente espejada especial. Cuando el ángulo es estrecho, solo son visibles partes del ángulo de drenaje y, en el glaucoma agudo de ángulo cerrado, nada es visible.

El ángulo es aquella ubicación donde el líquido que se produce intraocularmente, el humor acuoso, drena del ojo al sistema circulatorio del cuerpo. La función del humor acuoso es proporcionar nutrientes al ojo y mantenerlo en un estado presurizado. El humor acuoso no debe confundirse con las lágrimas, ya que el humor acuoso está dentro del ojo.

Una de las principales estructuras del ángulo de drenaje, la malla trabecular, juega un papel muy importante en el drenaje del humor acuoso. La mayor parte del líquido que se drena del ojo es a través de la red trabecular, luego a través de una estructura llamada canal de Schlemm, hacia los canales colectores, luego hacia las venas y, finalmente, regresa al sistema circulatorio del cuerpo.

¿Qué es la malla trabecular?

La malla trabecular es el tejido esponjoso ubicado cerca de la córnea a través del cual fluye el humor acuoso fuera del ojo. La malla trabecular se encuentra en el ángulo de drenaje (ver video arriba), y entre el 80 y el 90 por ciento del humor acuoso entra en circulación a través de la malla trabecular y sus estructuras asociadas. Los oftalmólogos y los científicos creen que una área particular de la malla trabecular es el punto de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso. Si hay una mayor resistencia al flujo de salida, la presión ocular aumenta gradualmente.

Video: Sistema de drenaje ocular
 

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Ver transcripción del video (disponible solo en inglés)

El impacto de la edad

Uno puede preguntarse por qué aumenta el riesgo de glaucoma con la edad. Una explicación es que, con el aumento de la edad, perdemos células trabeculares, que tienen un papel en el buen funcionamiento de la malla trabecular. También se puede hacer la pregunta opuesta: ¿por qué algunos bebés nacen con glaucoma congénito? En este caso, puede haber un desarrollo anormal de la malla trabecular, de modo que no funcione correctamente. Claramente, la malla trabecular juega un papel muy importante, y algunos incluso llaman al glaucoma una "enfermedad de la malla trabecular".

Tratamientos para el sistema de drenaje ocular

Medicamentos

¿Cómo afectan los tratamientos del glaucoma a la malla trabecular? Los medicamentos actualmente disponibles disminuyen la producción de humor acuoso (“reducen el flujo de la llave”) o aumentan el flujo de salida del humor acuoso a través de una vía que no involucra directamente la malla trabecular. Sin embargo, los nuevos medicamentos que se aprobaron a fines de 2017 (Vyzulta™ y Rhopressa®) se enfocan directamente a la malla trabecular, lo cual es muy emocionante, ya que estos son los primeros medicamentos nuevos para el glaucoma en más de dos décadas. Además, estos medicamentos se enfocan directamente a la ¡malla trabecular enferma! El año 2018 será muy emocionante, ya que veremos cómo estos nuevos medicamentos funcionan realmente en los pacientes cada día.

Láseres

La trabeculoplastia láser (como un ejemplo, la trabeculoplastia láser selectiva, SLT, por sus siglas en inglés) se enfoca a la malla trabecular. Una vez que estas células se activan, liberan moléculas que ayudan a mejorar el flujo de salida a través de la malla trabecular y sus estructuras asociadas, lo que reduce la presión ocular.

Nuevas técnicas quirúrgicas

Finalmente, este también es un momento emocionante en el desarrollo de nuevas cirugías para el glaucoma, ya que algunas de estas nuevas cirugías se enfocan en la malla trabecular y sus estructuras asociadas.

Algunas de estas cirugías se denominan "cirugías de glaucoma mínimamente invasivas o micro invasivas" (MIGS, por sus siglas en inglés), y algunas se combinan con la cirugía de cataratas para reducir la presión ocular o disminuir la cantidad de medicamentos que los pacientes necesitan tomar durante el glaucoma de etapa temprana a moderada.

Una de esas cirugías que utiliza el dispositivo Trabectome se dirige a la malla trabecular y la elimina, abriendo el acceso al canal de Schlemm como una forma de reducir la presión ocular.

Otra cirugía utiliza el iStent, un stent de titanio muy pequeño que hace una abertura en la malla trabecular, creando un baipás o desvío y así permitir que el líquido fluya hacia el canal de Schlemm y disminuya la presión ocular.

El micro-stent CyPass®, que se combina con la cirugía de cataratas para reducir la presión ocular evitando la malla trabecular por completo, fue retirado voluntariamente del mercado en 2018 por el fabricante. Conozca por qué el fabricante tomó esta decisión y qué debe hacer si ya se sometió al procedimiento de micro-stent CyPass.

Finalmente, Xen es un stent hecho de gel, muy pequeño que se puede realizar como un procedimiento independiente por sí solo y es menos invasivo que la cirugía de trabeculectomía estándar. Sin embargo, su eficacia aún no se ha medido directamente frente a la trabeculectomía.

Si bien estas cirugías no son adecuadas para todos y, a menudo, no logran las presiones oculares bajas significativas que requieren algunos pacientes, es un momento prometedor para el desarrollo de nuevos tratamientos enfocados a la malla trabecular o evitándola y, por consiguiente, impacta el glaucoma.

Recursos:

(Algunos de los artículos a continuación están disponibles solo en inglés)

Información sobre la autora

Yvonne Ou, MD
Universidad de California, San Francisco, UCSF Medical Center

Yvonne Ou, MD, es una oftalmóloga certificada por la junta especializada en glaucoma, que incluye terapias médicas, láser y quirúrgicas; la evaluación y tratamiento de cataratas, incluyendo la combinación de cirugía de cataratas y de glaucoma; cirugía de filtración y cirugía de implantes; y procedimientos más novedosos.

 

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